作業：健的病歷

Progress Note
Name：健 Age：2~3 y/o Diagnosis：Moderate to severe Social Phobia？
S：1. 對環境適應能力較差，怕聲音怕人，尤其是拿棒狀物的人以及捕蚊燈、水蒸氣的聲音，會怕得發抖任何東西都不吃
2. 愛啃床或椅角
3. 訓練過程常過度興奮以至於難以控制衝動及聽進指令

O：
上週表現：觀察個案進入新環境顯警覺性高且緊張、呈耳朵豎立貌，動作緩慢僵硬，易被突然之聲響(無論聲音大小)嚇到，過程中曾出現垂尾躲至教室最角落，但經由個案喜愛之饗片及高檔零食引導可逐漸恢復卷尾，且治療者於教室中放入留有其他三隻狗兒味道之玩具時，個案首先出現安定訊號—在玩具附近撒尿，爾後即探索及嗅聞玩具，之後雖仍易受驚嚇但可主動探索媽媽周圍之環境

行為觀察： 本週個案進入教室時顯較疲累及放鬆，可主動嗅聞認識其他社會化極加之狗兒，無進階之互動，進教室即趴下休息，因媽媽表示課前已帶至公園運動並走路至教室，個案動作已較上週靈活，但仍對聲音較敏感。

與媽媽之間的關係：請媽媽隨時更換座位以減少個案形成固著化行為之機率，個案可隨媽媽移動位置去探索不同環境，且雖可隨媽媽移動，但在媽媽旁邊保持若即若離之姿態，甚少坐在媽媽身邊，但可接受媽媽極為接近之距離及任何身體接觸甚而輕微撒嬌。當其他犬隻出現時有疑似護主之行為，但僅出現些微特徵及安定訊號，無實際行動。偶會像媽媽投射求助及確認眼神，但媽媽顯拘謹較少回應，對個案投射出之明顯訊號可理解，但小訊號則仍抓不太到

對陌生人之關係：對治療者主動接近顯壓力大、出現坐下、撇頭至極致、舔舌、之安定訊號，但可接受治療者在距離1公尺處餵食

訓練：過程中以朔形法引導個案時，個案顯動機高、服從性高且尚能專注，甚至出現輕微搖動尾巴開心之情形，休息時間叫個案名字個案可回頭看或走至身邊領賞，但偶有出現當耳邊風繼續探索環境之情形，媽媽可瞭解朔形基本概念，但仍可再加強技巧。

A：
標準化評估
評分標準1~10
motivation：9
Adaption to environments：3
Adaption to sound：1
Adaption to strangers：2
Stability：5
Playing skills：3
Interaction skills(with dogs)：8
Interaction skills(with human)：5
Obedience：8
Stress management strategy：avoidance、Patience
“Dognal” characteristics：withdraw、afraid of trying anything、lamblike、sensitive and easy to be frustrated

Main problem
1. 低自信、退縮：推測可能為過去前任主人以不適當之方式教導、缺乏鼓勵導致個案畏畏縮縮害怕出錯，亦對外界充滿不信任感。

2. 對突然的聲音、人的改變過度敏感：推測除了可能受到柴犬敏感、警戒心強之品種特性，可能也與過去前任主人對待之不佳經驗（打罵、或者是自幼皆關在固定空間未與外界互動）、流浪時可能遭受不適當的對待導致個案對於突然的聲音及陌生人有極不佳之連結。

3. 適應及壓力調適能力較差：推測過去前任主人可能自幼未讓個案有常常適應轉換不同環境之成功經驗，導致個案對於環境之改變充滿緊張焦慮，加上低自信因此無法自我調適及找到適切之舒壓技巧。

4. 具高度動機，已出現嘗試建立與外界、人類及主人之連結的行為，但行為仍未完全符合外在社會規範：推測個案領養一段時間後適應環境及主人，可能感到安全不會被處罰，進而願意努力嘗試做出探索外界及找出與人類、外界溝通之行為，但因缺乏經驗，仍在嘗試錯誤（try and error）之階段，個案仍在小心翼翼地找出符合外在社會規範之適切行為。

個案強勢
1. 對響片之連結極佳，對朔形遊戲極度熱愛
2. 個性溫馴溫和、服從性強
3. 與狗兒互動能力尚佳，若有溫和較少吠叫的狗在陌生的環境對個案有安定之作用


P：
1. 以響片朔形遊戲鼓勵個案思考及解決問題之能力，適時在生活中給予大量之鼓勵，藉以增進問題解決能力及自信心。

2. 進行響片朔形遊戲時慢慢增加聲音及人的刺激（ex:用響片朔形時用電腦播放外面的車聲、奇怪的聲音等等），個案被突然聲響嚇到時也加入響片朔形慢慢鼓勵個案曾角落走出來，視個案進步狀況逐漸將朔形遊戲之地點改變為客廳、門口、樓梯間、大門口、安靜的戶外、有一點聲響的戶外、有一點聲響及人的戶外、馬路邊、一般店面、店面室內，進而加上陌生人接近、撫摸、拿奇怪物品社會化之訓練。

3. 建議主人持續學習個案表現出的訊號適時回應、給予鼓勵及學習適切之因應技巧以增進主人與個案之連結及信任感，以增加除了零食外之正向鼓勵，在改變環境時適時給予個案協助。

4. 改變環境時盡量營造出讓個案覺得安全的因子（ex:有溫和的其他狗兒、陌生人不隨意過度靠近等），在個案努力嘗試適應環境並出現訊號時適時察覺並加入響片及零食給予鼓勵。

5. 鼓勵個案任何有努力想探索外界、嘗試與人親近之行為，但仍須符合家規，為個案樹立黑白分明之原則避免模糊地帶，在個案出現踰矩行為時予以忽略或離開現場，待個案社會化較進步及行為較穩定時再教導"off"之指令。